Міністэрства аховы здароўя прадставіў новую, 10-ую, версію методрекомендаций па дыягностыцы і лячэнню COVID. Гэта версія - самая аб'ёмная: 261 старонка, на 30 старонак большая за папярэднюю. Для параўнання - самая першая версія МР змясцілася на 52 старонках.
Што новага?
- удакладнены некаторыя агульныя звесткі аб COVID-19, атрыманыя на аснове генетычнага аналізу звыш 200 000 геномаў SARS-CoV-2 (да моманту выхаду папярэдніх МР было вывучаны ў чатыры разы менш) і іншых даследаванняў - у тым ліку развеяны міф пра большую лятальнасці брытанскага штаму ( і наогул згодна з новай версіі МР большасць зарэгістраваных мутацый SARS-CoV-2 не маюць функцыянальнага значэння), удакладнена, што УФ-выпраменьванне дозай менш за 25 МДж / см2 ня забівае коронавирус, рэкамендуемы сумарны бактэрыцыдны струмень выпраменьвання - не ніжэй 200 Вт;
- у лік метадаў дыягностыкі дададзеная сутачная пульсоксиметрия, а таксама ЭКГ ў стандартных адвядзеннях (рэкамендуецца ўсім пацыентам). ЭКГ хоць і не ўтрымлівае якой-небудзь спецыфічнай інфармацыі, аднак выяўляе парушэнні рытму і ГКС, а таксама пэўныя змены на ЭКГ (напрыклад, падаўжэнне інтэрвалу QT) патрабуюць увагі пры ацэнцы кардиотоксичности гидроксихлорохина і шэрагу антыбактэрыйных прэпаратаў (рэспіраторныя фторхінолонов, макролиды);
- выключана ўказанне на неабходнасць тэставання на COVID усіх кантактных асоб (цяпер - толькі пры наяўнасці сімптомаў), а таксама лекараў пры з'яўленні ў іх IgG да SARS-CoV-2 у выніку перанесенай інфекцыі або вакцынацыі. Што тычыцца тэставання пацыента на антыцелы да SARS-CoV-2, то такое рашэнне прымаецца лечыць лекарам індывідуальна, зыходзячы з клінічнай мэтазгоднасці;
- выключаная рэкамендацыя праводзіць тэставанне ўсіх пацыентаў, якія паступаюць для аказання планавай меддапамогі, на наяўнасць IgА, IgM і / або IgG;
- аб дыферэнцыяцыі COVID ад туберкулёзу: 3-х кратнае даследаванне мокроты на наяўнасць кіслотоустойчівості бактэрый паказана толькі пасля атрымання адмоўнага выніку на наяўнасць РНК SARS-CoV-2;
- спіс прэпаратаў для этиотропного лячэння скарочаны: выключаны азитромицин (у тым ліку ў спалучэнні з гидроксихлорохином), у пераліку засталіся фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, гидроксихлорохин, інтэрферон-альфа. Пры гэтым адзначаецца, што гидроксихлорохин валодае кардиотоксичностью, яго прыём можа суправаджацца развіццём, напрыклад, сіндрому падоўжанага QT. У сувязі з гэтым пры амбулаторным прымяненні гидроксихлорохина ва ўмовах каранціну і абмежаванасці рэсурсаў (адсутнасць магчымасці кантролю ЭКГ і электралітаў ў плазме) варта разгледзець варыянт вядзення хворага з абавязковым захаваннем двух абмежавальных умоў - нізкі рызыка лекава-асацыяванага падаўжэння інтэрвалу QT па шкале Тисдейла і адсутнасць дадатковых фактараў рызыкі падаўжэння інтэрвалу QT;
- адзначана, што згодна з сучасным уяўленням пра патагенез COVID-19 прымяненне прэпаратаў, рэкамендуемых для этиотропной тэрапіі, мэтазгодна пачынаць у раннія тэрміны, не пазней 7-8 дні ад пачатку хваробы (з'яўлення першых сімптомаў);
- ўведзена новае патрабаванне да донара антиковидной плазмы - канцэнтрацыя агульнага бялку крыві не менш за 65 г / л. Акрамя таго, дабаўлены рэкамендацыі па нарыхтоўцы такой плазмы, у тым ліку па патогенредукции плазмы, якая не прайшла каранцінізацыі. Скарэкціраваны і рэкамендацыі па ўжыванні плазмы - для павышэння клінічнай эфектыўнасці рэкамендуецца выкарыстоўваць 2 трансфузіі антиковидной плазмы з інтэрвалам 12-24 ч. Ў аб'ёме 200-325 мл, нарыхтаванай ад розных донараў;
- выключаная норма аб тым, што рэкамбінантныя ИФН-1b і супрацьмалярыйнай прэпараты проціпаказаныя да ўжывання падчас цяжарнасці;
- удакладнены паказанні для прызначэння інгібітараў Янус-киназ (тофацитиниба або барицитиниба) або інгібітару ІЛ-17 (нетакимаб), інгібітару ІЛ-6 (олокизумаба) блокаторов рэцэптара ІЛ-6 (левилимаба або сарилумаба). Адзначана, што пажылы і старэчы ўзрост, а таксама атрыманне імунасупрэсіўную тэрапіі пры трансплантацыі органаў не з'яўляюцца супрацьпаказаннямі для тэрапіі моноклональные антыцелы. Для пацыентаў на імунасупрэсіўную тэрапіі прыведзены асобныя рэкамендацыі;
- ГКС рэкамендавана ўжываць з асцярожнасцю, таксама, пры гіпертанічнай хваробы і язвавай хваробы страўніка і 12-перстной кішкі;
- захавана рэкамендацыя аб прызначэнні нізкамалекулярных гепарын, як мінімум, у прафілактычных дозах ВСЕМ шпіталізаваным пацыентам. У цэлым, профіль аб антитромбической тэрапіі пашыраны і дапоўнены;
- дададзеная рэкамендацыя аб ужыванні прэпаратаў экзагеннага сурфактанты, у тым ліку прэпарата сурфактант-БЛ, у мэтах паляпшэння ўзроўню аксігенацыі і памяншэння рызыкі выкарыстання інвазівной рэспіраторнай падтрымкі. Прэпарат рэкамендавана прызначаць у неинтубированных пацыентаў з дапамогай небулайзера (перавага маюць меш-небулайзеры) у дозе 75-150 мг 2 разу ў суткі на працягу 3-5 сутак;
- дададзеная рэкамендацыя аб прызначэнні протівокашлевые прэпаратаў (бутамират, леводропризин, ренгалин) для купіравання кашлю пры COVID-19 у цяжарных і парадзіх;
- абноўлены раздзел аб антыбактэрыйнай тэрапіі; у прыватнасці, падкрэсліваецца, што антыбіётыкі не аказваюць уздзеянні на сіндром актывацыі макрофагов з развіццём "цитокинового шторму", а згодна з даследаваннямі частата бактэрыяльнай ко-інфекцыі на момант звароту па меддапамогу ў пацыентаў з COVID склала 3,5%, другасныя бактэрыяльныя інфекцыі ўскладнялі працягу COVID у 14,3% пацыентаў, прычым часцей рэгістраваліся ў пацыентаў з цяжкім цягам. Такім чынам, пераважная большасць пацыентаў з COVID-19, асабліва пры лёгкім і сярэднецяжкая плыні, якія не маюць патрэбы ў прызначэнні антыбактэрыйнай тэрапіі. Акрамя таго, выключаная рэкамендацыя аб упредительном прызначэнні антыбіётыкаў сярэднецяжкая і цяжкім пацыентам з цукровым дыябетам і COVID-19;
- дададзеная рэкамендацыя аб ужыванні прабіётыкі падчас і / або пасля антыбактэрыйнай тэрапіі (МНН: Біфідобактеріі бифидум і Біфідобактеріі бифидум + лактобактерій плантарум);
- дапоўнена апісанне 2 кроку рэспіраторнай тэрапіі пры захаванні бачнай працы дыхання і ўдзелу дапаможных дыхальных цягліц - НИВЛ ў рэжымах c зададзеным узроўнем инспираторного ціску (S, S / T, Pressure Support, BIPAP) 14-24 см вод.ст. (Мінімальны ўзровень пры захаванні камфорту пацыента) і мінімальнай инспираторной фракцыяй кіслароду для падтрымання мэтавага значэння (як правіла, 60-100%). Акрамя таго, з'явілася апісанне сістэм дастаўкі кіслароду ў органы дыхання, у тым ліку рэйтынгам низкопоточных сістэм: насавыя канюлі -> простыя ороназальные маскі -> маскі Вентура -> ороназальные маскі з рэзервуарнага мяшком. Пашыраны рэкамендацыі па выкарыстанні НИВЛ, у тым ліку прыведзена рэкамендуемая велічыня выдыханага дыхальнага аб'ёму, якая не павінна перавышаць пры ороназальной і полнолицевой масцы 9 мл / кг ІМТ, а пры шлеме можа быць на 50-75% вышэй. Акрамя таго, заменены паняційны апарат - замест тэрмінаў "малорекрутабельные" і "рекрутабельные лёгкія" апісана "ачаговае паражэнне лёгкіх" і "дыфузнае пашкоджанне альвеол". Для выкарыстання РЕЕР трэба ацэньваць рекрутбельность альвеол;
- рэкамендаваны дыхальны аб'ём пры ШВЛ - 6 мл / кг ідэальнай масы цела, аб'ём вышэй названага небяспечны (у мінулай версіі паказвалася, што прымяненне да 9 мл / кг ІМТ і больш вядзе да росту ускладненняў і смяротнасці, але пры гиперкапнии магчыма павелічэнне дыхальнага аб'ёму да 10 мл / кг ІМТ);
- пры выяўленні COVID-19 у пацыентаў з СД ва ўзросце старэйшыя за 50 гадоў рэкамендуецца шпіталізацыя;
- дададзеныя раздзелы з рэкамендацыямі па онкопациентам і пацыентам з хранічнай хваробай нырак;
- рэзка (у 9 разоў) павялічана частата кантролю ЧДД стацыянарных хворых (тры разы на дзень, раней - раз на тры дні). Пашыраны пералік лабараторных паказчыкаў, якія патрабуюць маніторынгу: дададзеныя ўзровень глюкозы і (па паказаннях) прокальцитонина;
- выпіска дахаты / У абсерваторыі, пераклад здаравеюць пацыентаў для працягу лячэння на "Сярэднецяжкая" койкі дазволены да атрымання адмоўнага тэсту на COVID. Дадому такіх пацыентаў адвозіць санітарны транспарт, дома пацыент абавязаны самаізалявацца да атрымання адмоўнага тэсту. Выключана ўказанне на тое, што выпісаным далечвацца пацыенту трэба забяспечыць правядзенне - пры неабходнасці - амбулаторнай РГ і / або КТ грудной клеткі. Выпіска на працу, у тым ліку пацыентаў пасля ВРВІ, таксама не патрабуе наяўнасці тэсту;
- з'явіўся асобны раздзел пра асаблівасці дыспансэрнага назірання за пацыентамі пасля COVID-19;
- рэкамендавана выкарыстанне ўльтрафіялетавых бактэрыцыдных установак з дозай ультрафіялетавага бактэрыцыднага выпраменьвання (УФБИ) не менш за 25 МДж / см2, убудаваных у цэнтральныя сістэмы прытокава-выцяжной вентыляцыі. Такая прытокава-выцяжная вентыляцыя ў прысутнасці людзей павінна працаваць бесперапынна на працягу ўсяго працоўнага часу. Акрамя таго, дапускаецца прымяненне УФБИ апрамяняльнікі адкрытага тыпу з сумарным бактэрыцыдным патокам выпраменьвання не ніжэй за 100 Вт для абеззаражання выкарыстаных рэспіратараў;
- дэзінфекцыя памяшканняў лабараторый залежыць ад яго занавання. Напрыклад, у працоўных зонах 2 і 3 рэкамендуецца штодня праводзіць: апрацоўку памяшканняў ультрафіялетавым выпраменьваннем перад пачаткам і пасля заканчэння работ, апрацоўку ультрафіялетавым выпраменьваннем адпаведных боксаў мікрабіялагічнай бяспекі і ПЦР-боксаў пасля заканчэння кожнага этапу даследаванняў (вылучэнні нуклеінавых кіслот і правядзення амплификации), апрацоўку рабочых паверхняў боксаў мікрабіялагічнай бяспекі і ПЦР-боксаў пасля заканчэння работ хлорактивными дезсредства і да т.п.
Інфармацыя прадстаўлена прававой сістэмай Гарант.
Майце зносіны з калегамі, абменьвайцеся вопытам у каментарах.
Мы ў Vk, FB і Инстаграм, далучайцеся! Сачыць за выхадам новых артыкулаў можна ў нашым тэлеграм канале. Нагадваем, што вы можаце прапанаваць тэму для публікацыі ў раздзеле "Хачу артыкул" і задаць пытанне спецыялісту.
Калі вы хочаце падзяліцца вашым вопытам, у вас ёсць карысны матэрыял для публікацыі - напішыце нам [email protected]