МОЗ представив нову, 10-у, версію методрекомендацій по діагностиці та лікуванню COVID. Ця версія - сама об'ємна: 261 сторінка, на 30 сторінок більша за попередню. Для порівняння - найперша версія МР вмістилася на 52 сторінках.
Що нового?
- уточнені деякі загальні відомості про COVID-19, отримані на основі генетичного аналізу понад 200 000 геномів SARS-CoV-2 (до моменту виходу попередніх МР було вивчено вчетверо менше) та інших досліджень - в тому числі розвіяний міф про більшу летальності британського штаму ( і взагалі згідно з новою версією МР більшість зареєстрованих мутацій SARS-CoV-2 не мають функціонального значення), уточнено, що УФ-випромінювання дозою менше 25 мДж / см2 не вбиває коронавірус, рекомендований сумарний бактерицидний потік випромінювання - не нижче 200 Вт;
- в число методів діагностики додана добова пульсоксиметрія, а також ЕКГ в стандартних відведеннях (рекомендується всім пацієнтам). ЕКГ хоча і не містить будь-якої специфічної інформації, однак виявляє порушення ритму і ОКС, а також певні зміни на ЕКГ (наприклад, подовження інтервалу QT) вимагають уваги при оцінці кардиотоксичности гідроксихлорохіну і ряду антибактеріальних препаратів (респіраторні фторхінолони, макроліди);
- виключено вказівку на необхідність тестування на COVID всіх контактних осіб (тепер - тільки при наявності симптомів), а також лікарів при появі у них IgG до SARS-CoV-2 в результаті перенесеної інфекції або вакцинації. Що стосується тестування пацієнта на антитіла до SARS-CoV-2, то таке рішення приймається лікарем індивідуально, виходячи з клінічної доцільності;
- виключена рекомендація проводити тестування всіх пацієнтів, що надходять для надання планової медичної допомоги, на наявність IgА, IgM і / або IgG;
- про диференціацію COVID від туберкульозу: 3-х кратне дослідження мокротиння на наявність кислотостійких бактерій показано тільки після отримання негативного результату на наявність РНК SARS-CoV-2;
- список препаратів для етіотропного лікування скорочено: виключений азитроміцин (в тому числі в поєднанні з гідроксихлорохіном), в переліку залишилися фавіпіравір, ремдесівір, арбідол, гидроксихлорохин, інтерферон-альфа. При цьому наголошується, що гідроксихлорохін має кардиотоксичностью, його прийом може супроводжуватися розвитком, наприклад, синдрому подовженого QT. У зв'язку з цим при амбулаторному застосуванні гідроксихлорохіну в умовах карантину та обмеженості ресурсів (відсутність можливості контролю ЕКГ і електролітів в плазмі) слід розглянути варіант ведення хворого з обов'язковим дотриманням двох обмежувальних умов - низький ризик лікарсько-асоційованого подовження інтервалу QT за шкалою Тісдейл і відсутність додаткових факторів ризику подовження інтервалу QT;
- відзначено, що згідно з сучасними уявленнями про патогенез COVID-19 застосування препаратів, рекомендованих для етіотропної терапії, доцільно починати в ранні терміни, не пізніше 7-8 дня від початку хвороби (появи перших симптомів);
- введено нову вимогу до донору антіковідной плазми - концентрація загального білка крові не менше 65 г / л. Крім того, додані рекомендації по заготівлі такої плазми, в тому числі по патогенредукціі плазми, яка не пройшла карантинізацію. Скориговані і рекомендації щодо застосування плазми - для підвищення клінічної ефективності рекомендується використовувати 2 трансфузии антіковідной плазми з інтервалом 12-24 год. В обсязі 200-325 мл, заготовленої від різних донорів;
- виключена норма про те, що рекомбінантний ІФН-1b і протималярійні препарати протипоказані до застосування під час вагітності;
- уточнені показання для призначення інгібіторів янус-кіназ (тофацітініба або баріцітініба) або інгібітору ІЛ-17 (нетакімаб), інгібітора ІЛ-6 (олокізумаба) блокаторів рецептора ІЛ-6 (левілімаба або сарілумаба). Відзначено, що літній і старечий вік, а також отримання імуносупресивної терапії при трансплантації органів не є протипоказаннями для терапії моноклональними антитілами. Для пацієнтів на імуносупресивної терапії наведені окремі рекомендації;
- ГКС рекомендовано застосовувати з обережністю, також, при гіпертонічній хворобі і виразковій хворобі шлунка і 12-палої кишки;
- збережена рекомендація про призначення НМГ, як мінімум, в профілактичних дозах ВСІМ госпіталізованим пацієнтам. В цілому, розділ про антітромбіческой терапії розширений і доповнений;
- додана рекомендація про застосування препаратів екзогенного сурфактанту, в тому числі препарату Сурфактант-БЛ, з метою поліпшення рівня оксигенації і зменшення ризику використання інвазивної респіраторної підтримки. Препарат рекомендовано призначати у неінтубірованних пацієнтів за допомогою небулайзера (перевагу мають меш-небулайзери) в дозі 75-150 мг 2 рази на добу протягом 3-5 діб;
- додана рекомендація про призначення протикашльових препаратів (бутамірат, леводропрізін, ренгалін) для купірування кашлю при COVID-19 у вагітних і породіль;
- оновлений розділ про антибактеріальної терапії; зокрема, підкреслюється, що антибіотики не мають впливу на синдром активації макрофагів з розвитком "цитокинового шторму", а згідно з дослідженнями частота бактеріальної ко-інфекції на момент звернення за медичною допомогою у пацієнтів з COVID склала 3,5%, вторинні бактеріальні інфекції ускладнювали протягом COVID у 14,3% пацієнтів, причому частіше реєструвалися у пацієнтів з важким перебігом. Таким чином, переважна більшість пацієнтів з COVID-19, особливо при легкому і середньотяжкому перебігу, НЕ ПОТРЕБУЮТЬ призначення антибактеріальної терапії. Крім того, виключена рекомендація про превентивних призначення антибіотиків середньотяжким і тяжким пацієнтам з цукровим діабетом і COVID-19;
- додана рекомендація про застосування пробіотиків під час і / або після антибактеріальної терапії (МНН: Біфідобактерії біфідум і Бифидобактерии бифидум + Лактобактерии плантарум);
- доповнено опис 2 кроки респіраторної терапії при збереженні видимої роботи дихання і участі допоміжних дихальних м'язів - НІВЛ в режимах c заданим рівнем инспираторного тиску (S, S / T, Pressure Support, BIPAP) 14-24 см вод.ст. (Мінімальний рівень при збереженні комфорту пацієнта) і мінімальної инспираторной фракцією кисню для підтримки цільового значення (як правило, 60-100%). Крім того, з'явився опис систем доставки кисню до органів дихання, в тому числі рейтингом низкопоточной систем: носові канюлі -> прості ороназальние маски -> маски Вентурі -> ороназальние маски з резервуарним мішком. Розширено рекомендації по використанню НІВЛ, в тому числі приведена рекомендована величина видихається дихального обсягу, яка не повинна перевищувати при ороназальной і повнолицев масці 9 мл / кг ІМТ, а при шоломі може бути на 50-75% вище. Крім того, замінено понятійний апарат - замість термінів "малорекрутабельние" і "рекрутабельние легкі" описано "осередкове ураження легень" і "дифузне пошкодження альвеол". Для використання РЕЕР потрібно оцінювати рекрутбельность альвеол;
- рекомендований дихальний обсяг при ШВЛ - 6 мл / кг ідеальної маси тіла, обсяг вище зазначеного небезпечний (в минулій версії вказувалося, що застосування до 9 мл / кг ІМТ і більш веде до зростання ускладнень і летальності, але при гіперкапнії можливе збільшення дихального обсягу до 10 мл / кг ІМТ);
- при виявленні COVID-19 у пацієнтів з СД у віці старше 50 років рекомендується госпіталізація;
- додані розділи з рекомендаціями щодо онкопацієнтів і пацієнтам з хронічною хворобою нирок;
- різко (в 9 разів) збільшена частота контролю ЧДД стаціонарних хворих (три рази в день, раніше - раз в три дні). Розширено перелік лабораторних показників, що вимагають моніторингу: додані рівень глюкози і (за показаннями) прокальцитоніну;
- виписка додому / в обсерватор, переклад видужуючих пацієнтів для продовження лікування на "середньотяжкі" ліжка дозволений до отримання негативного тесту на COVID. Додому таких пацієнтів відвозить санітарний транспорт, будинки пацієнт зобов'язаний самоізолюватись до отримання негативного тесту. Виключено вказівку на те, що виписаним долечиваться пацієнту потрібно забезпечити проведення - при необхідності - амбулаторної РГ і / або КТ грудної клітини. Виписка на роботу, в тому числі пацієнтів після ГРВІ, також не вимагає наявності тесту;
- з'явився окремий розділ про особливості диспансерного спостереження за пацієнтами після COVID-19;
- рекомендовано використання ультрафіолетових бактерицидних установок з дозою ультрафіолетового бактерицидного випромінювання (УФБІ) не менше 25 мДж / см2, вбудованих в центральні системи припливно-витяжної вентиляції. Така приточно-витяжна вентиляція в присутності людей повинна працювати безперервно протягом усього робочого часу. Крім того, допускається застосування УФБІ опромінювача відкритого типу з сумарним бактерицидну потоком випромінювання не нижче 100 Вт для знезараження використаних респіраторів;
- дезінфекція приміщень лабораторій залежить від його зонування. Наприклад, в робочих зонах 2 і 3 рекомендується щодня проводити: обробку приміщень ультрафіолетовим випромінюванням перед початком і після закінчення робіт, обробку ультрафіолетовим випромінюванням відповідних боксів мікробіологічної безпеки і ПЛР-боксів після закінчення кожного етапу досліджень (виділення нуклеїнових кислот і проведення ампліфікації), обробку робітників поверхонь боксів мікробіологічної безпеки і ПЛР-боксів після закінчення робіт хлорактивними деззасобами тощо
Інформація надана правовою системою Гарант.
Спілкуйтеся з колегами, обмінюйтеся досвідом в коментарях.
Ми в Vk, FB і Інстаграм, приєднуйтесь! Стежити за виходом нових статей можна в нашому телеграм каналі. Нагадуємо, що ви можете запропонувати тему для публікації в розділі "Хочу статтю" і надіслати електронною поштою питання.
Якщо ви хочете поділитися вашим досвідом, у вас є корисний матеріал для публікації - напишіть нам [email protected]